Первичная анкета клиента

Главная страница
Наши курсы
Поступление
- Как поступить
- Требования к поступлению
Онлайн - практикумы
Расписание
Eng

Chicago Institute of Hypnosis and Coaching

+1 (312) 818-1500
info@institute-hypnosis.com

Главная страница
Наши курсы
Поступление
- Как поступить
- Требования к поступлению
Онлайн - практикумы
Расписание
Eng

Первичная анкета клиента

Отвечать на все вопросы вы не обязаны, но анкета выстроена специальным образом и имеет свой терапевтический эффект. Вопросы же относительно вашего здоровья и психологического состояния на данный момент являются необходимыми.

Contact Information

This is a contact form. Please provide your contact information below, and we'll get in touch to assist you with any questions or requests you may have.

Ваше реальное имя или вымышленное, под которым вы считаете возможным сохранение дальнейшей информации:

Телефон для связи с вами

Причина вашего обращения к гипнологу: в чем состоят ваши проблемы на сегодняшний день. Опишите максимально подробно и по возможности проранжируйте по степени значимости для вас по шкале от 0 до 10.

Был ли ранее опыт работы с гипнологом, какой именно, к каким результатам вы пришли и завершили ли процесс.

Какой результат вы ожидаете получить при прохождении терапии. Чем, на ваш взгляд, может помочь вам специалист.

Каким вы видите сроки терапии для вас по вашему вопросу.

Максимально подробно опишите свое психологическое состояние в целом, а также максимально конкретно те явления, которые вас беспокоят в настоящее время.

При каких условиях, на ваш взгляд, проблемы/симптомы/реакции усиливаются и уменьшаются.

Каково ваше общее самочувствие? Бывают ли следующие расстройства (сердцебиения, ощущение нехватки воздуха, головные боли, приливы жара, озноб, дрожь в теле, учащенное мочеиспускание, колебания давления, температуры и т.д.).

Укажите, какое у вас преимущественно настроение за прошедшие три месяца. Часто ли бывает апатия, тоска, тревога, подавленность, раздражение, как долго длятся эти состояния? Бывают ли немотивированные подъемы настроения и активности, и как долго они длятся.

Вы или ваши близкие имеют в анамнезе психические заболевания? Если да, то какие и кто.

Чем вам больше всего нравится заниматься, какие люди и вещи приносят вам больше всего удовольствия?

Сколько часов в сутки вы спите? Какой у вас сон (засыпание, пробуждения ночью, пробуждения под утро, характер снов, повторяющиеся сны, разбитость утром).

Были ли у вас попытки суицида и мысли о нем.

Перечислите свои основные жизненные цели:

Употребляете ли вы на данный момент наркотические вещества и имели ли опыт их употребления? Как реагировали на них, возникала ли зависимость:

Перечислите свои основные проблемы в области интимных отношений если они есть:

Используете ли в жизни специфические методы получения впечатлений типа асфиксии и тп.

Ваше самое сильное впечатление из детства:

Ваше сильное впечатление из юности:

Какие заметные изменения произошли в вашей жизни за ближайший год:

Перечислите свои основные преимущества и положительные стороны:

Перечислите свои негативные стороны:

Перечислите свои основные проблемы в отношениях с другими людьми:

Перечислите свои основные проблемы в учебе или на работе:

Что бы вам больше всего хотелось в себе изменить:

Кратко опишите личность своей мамы и как складывались ваши отношения:

Кратко опишите личность своего папы и как складывались ваши отношения:

Принимаете ли вы обезболивающие препараты, транквилизаторы, нейролептики или антидепрессанты? Как часто, в каких дозах и по назначению какого врача:

Употребляете ли вы алкоголь, как часто и в каком количестве? Бывали в вашей жизни периоды злоупотребления:

Какие пищевые привычки у вас наблюдаются и есть ли нарушения питания? Какой у вас аппетит (ослабление, усиление, изменение вкуса)? Бывают ли периоды переедания, сильного голода, потери аппетита, колебания веса:

Какова ваша работоспособность, концентрация, внимания, память? Возникали ли из-за этого проблемы на работе, в быту:

Есть ли у вас явные или тайные недоброжелатели? Пытается ли кто-нибудь отравить Вашу жизнь:

Да

Нет

Возможно вы знаете о каких-то своих зависимостях:

Какую реальную сексуальную ориентацию вы испытываете? И какое сексуальное поведение поддерживаете? (гетеросексуальность, бисексуальность, гомосексуальность)? Какие чувства в вас это вызывает:

Испытывали ли вы когда-нибудь необычные переживания: видения, слышали необычные звуки, голоса, возникало ли ощущение, что вы можете читать чужие мысли или передавать их другим людям? Чувствовали ли, что на вас пытаются воздействовать необычными способами (например, гипнозом) или управлять вами:

Есть ли у вас на момент прохождения терапии беременность или заболевания, о которых вы считаете важным сообщить терапевту (астма, эпилепсия, наличие кардиостимулятора, онкология и тп):

Имеют ли место в настоящее время какие-то неблагоприятные внешние обстоятельства? Какие и как Вы с ними справляетесь:

Здесь прошу предоставить имя и контактные данные человека, к которому смогу обратиться при чрезвычайных обстоятельствах:

Дата заполнения

Phone

Из каких источников вы узнали о специалисте (университете):

В какой валюте вы готовы оплатить

В рублях (1630.00₽)

В долларах ($20)

Я согласен с тем, что с анкетой ознакомится супервизионная группа

Спасибо за заполнение анкеты!

Ваша заявка успешно отправлена.
Мы внимательно ознакомимся с вашими ответами и свяжемся с вами в ближайшее время.

Чтобы занять место на супервизии, пожалуйста, забронируйте удобную дату и время для сессии и оплатите ее.

Забронировать время и оплатить

Step:

Chicago Institute of Hypnosis & Coaching

Профессиональное обучение гипнозу и коучингу.

Контакты

Email: info@hypnosis-institute.com

Телефон: +1 (312) 818-1500